Cólera: síntomas, tratamiento y prevención

El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por la ingestión de alimentos o agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae. El cólera sigue siendo una amenaza mundial para la salud pública y un indicador de inequidad y falta de desarrollo social.

Síntomas
El cólera es una enfermedad extremadamente virulenta que puede causar una grave diarrea acuosa aguda. La aparición de los síntomas tras la ingestión de alimentos o agua contaminados puede tardar entre 12 horas y 5 días.2 El cólera afecta a niños y adultos y puede ser letal en cuestión de horas si no se trata.

La mayoría de las personas infectadas por V. cholerae no presentan síntomas; sin embargo, la bacteria está presente en sus heces durante los 1 a 10 días siguientes a la infección y vuelve al medio ambiente, con el consiguiente riesgo de infección de otras personas.

La mayoría de los casos sintomáticos tienen síntomas leves o moderados, y solo una minoría presenta diarrea acuosa aguda con deshidratación grave, que puede ser letal si no se trata.

Antecedentes
A lo largo del siglo XIX, el cólera se propagó por el mundo desde su reservorio original en el delta del Ganges, en la India. Seis pandemias posteriores mataron a millones de personas en todos los continentes. La actual (séptima) pandemia comenzó en Asia meridional en 1961 y llegó a África en 1971 y a las Américas en 1991. En la actualidad, el cólera es endémico en muchos países.

Cepas de Vibrio cholerae
Hay muchos serogrupos de V. cholerae, pero solo dos —O1 y O139— causan brotes. El O1 ha sido el causante de todos los brotes recientes. El O139, que se identificó por vez primera en Bangladesh en 1992, causó brotes en el pasado, pero recientemente solo se ha identificado en casos esporádicos y siempre en Asia. No hay diferencias entre las enfermedades causadas por uno y otro serogrupo.

Epidemiología, factores de riesgo y carga de morbilidad
 
El cólera puede ser endémico o epidémico. Se consideran endémicas las zonas en que, en los últimos 3 años, haya habido casos confirmados de cólera con evidencia de transmisión local, lo que significa que los casos no son importados de otros lugares. Los brotes/epidemias de cólera pueden producirse tanto en países endémicos como en países donde habitualmente no haya cólera.

En los países donde el cólera es endémico, un brote puede ser estacional o esporádico y representa un número de casos superior al esperado. En un país donde habitualmente no haya cólera, un brote se define por la aparición de al menos un caso confirmado de cólera con evidencia de transmisión local en una zona donde habitualmente no haya cólera.

La transmisión del cólera está estrechamente ligada a un acceso insuficiente a agua salubre y a instalaciones de saneamiento. Las zonas de riesgo típicas son las barriadas periurbanas y los campos de desplazados internos o de refugiados.

Las consecuencias de una crisis humanitaria —como la interrupción de los sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento o el desplazamiento de poblaciones a campos inadecuados y superpoblados— pueden aumentar el riesgo de transmisión del cólera si la bacteria ya está presente o se introduce. Nunca se han producido epidemias a partir de cadáveres no infectados.

El número de casos de cólera notificados a la OMS se ha mantenido elevado en los últimos años. A lo largo de 2020 se notificaron 323 369 casos en 24 países, de los que 857 fueron mortales.3 La discrepancia entre estas cifras y la carga estimada de morbilidad se debe a que muchos casos no se registran por las limitaciones de los sistemas de vigilancia y el temor a las repercusiones en el comercio y el turismo.

Prevención y control
 
La clave para controlar el cólera y reducir el número de muertes consiste en adoptar un criterio multidisciplinario basado en la vigilancia, el agua, el saneamiento y la higiene, la movilización social, el tratamiento y la vacunación oral.

Vigilancia
 
La vigilancia del cólera debería formar parte de un sistema integrado de vigilancia de enfermedades que incluya la recogida de datos en el ámbito local y el intercambio de información en el ámbito mundial.

La detección de casos de cólera se basa en la sospecha clínica en pacientes con diarrea acuosa grave y aguda, sospecha que se confirma posteriormente mediante la identificación de V. cholerae en muestras de heces de los pacientes afectados. La detección puede facilitarse mediante el uso de pruebas de diagnóstico rápido, de modo que una o más muestras positivas activan una alerta de cólera. Las muestras se envían a un laboratorio para su confirmación mediante cultivo o PCR. La capacidad local para detectar (diagnosticar) y monitorear los casos de cólera (recabar, compilar y analizar datos) es fundamental para un sistema de vigilancia eficaz y para la planificación de las medidas de control.

Se alienta a los países afectados por el cólera a que refuercen la vigilancia de las enfermedades y la preparación nacional para detectar y responder rápidamente a los brotes. Con arreglo al Reglamento Sanitario Internacional (RSI), ya no es obligatorio notificar todos los casos de cólera. Sin embargo, los eventos de salud pública relacionados con el cólera siempre deben evaluarse en función de los criterios establecidos en el Reglamento (anexo 2 del RSI, instrumento de decisión) para determinar si es necesaria una notificación oficial.

Intervenciones relacionadas con el agua y el saneamiento
 
La solución a largo plazo para el control del cólera reside en el desarrollo económico y el acceso universal al agua potable y a un saneamiento adecuado. Las acciones dirigidas a mejorar las condiciones ambientales incluyen la aplicación de soluciones adaptadas y sostenibles a largo plazo en materia de agua y saneamiento para garantizar el uso de agua potable, un sistema de saneamiento básico y buenas prácticas de higiene en los focos de cólera. Además del cólera, estas intervenciones previenen otras enfermedades transmitidas por el agua, además de contribuir a la consecución de objetivos relacionados con la pobreza, la malnutrición y la educación. Las soluciones para el cólera relacionadas con el agua, el saneamiento y la higiene están en consonancia con las de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS 6).

Tratamiento
El cólera es una enfermedad que se trata fácilmente. La mayoría de los casos pueden tratarse de forma satisfactoria mediante la pronta administración de sales de rehidratación oral (SRO). El sobre estándar de SRO de la OMS y el UNICEF se disuelve en 1 litro de agua salubre. Los pacientes adultos pueden necesitar hasta 6 litros de SRO para tratar una deshidratación moderada en el primer día.

Los enfermos con deshidratación grave corren el riesgo de sufrir choque y necesitan la administración rápida de líquidos intravenosos. Estos pacientes también deben recibir antibióticos apropiados para acortar la duración de la diarrea, reducir el volumen de líquidos de rehidratación necesarios y reducir la magnitud y duración de la excreción fecal de V. cholerae.

No se recomienda la administración masiva de antibióticos porque no tiene efectos demostrados sobre la propagación del cólera y puede contribuir a la resistencia a los antimicrobianos.

El acceso rápido al tratamiento es esencial durante los brotes de cólera. La rehidratación oral debería estar disponible a nivel comunitario, además de centros de mayor nivel en los que se puedan administrar líquidos intravenosos y ofrecer atención durante las 24 horas del día. Con un tratamiento rápido y apropiado, la tasa de letalidad debe ser inferior al 1%.

El zinc es un tratamiento complementario importante para los niños menores de 5 años, que también reduce la duración de la diarrea y puede prevenir futuros episodios de otras causas de diarrea acuosa aguda.

También debe promoverse la lactancia materna. 

Participación comunitaria
 
La participación comunitaria conlleva la intervención de personas y comunidades en el proceso de elaboración y puesta en marcha de programas. Las prácticas culturales y las creencias locales son cruciales para promover la adopción de medidas higiénicas de protección como el lavado de las manos con jabón, la preparación y conservación seguras de los alimentos y la eliminación de las heces de los niños en condiciones de seguridad. Las prácticas funerarias para las personas que mueren de cólera deben adaptarse con el fin de prevenir la infección entre los asistentes.

La participación comunitaria prosigue durante la respuesta a los brotes con comunicaciones más frecuentes sobre los posibles riesgos, los síntomas del cólera, las precauciones que deben tomarse para evitar la enfermedad, cuándo y dónde notificar los casos y la necesidad de buscar tratamiento inmediato cuando aparezcan los síntomas.  Las comunidades deberían participar en la elaboración de los programas con el fin de abordar las necesidades, en particular sobre cuándo y dónde buscar tratamiento. 

Vacunas anticoléricas orales
Actualmente se dispone de tres vacunas anticoléricas orales precalificadas por la OMS: Dukoral®, ShancholTM y Euvichol-Plus®.5 Las tres requieren dos dosis para lograr una protección plena.4

Dukoral® se administra con una solución tamponada que, en el adulto, necesita 150 ml de agua salubre. Dukoral se puede administrar a todas las personas mayores de 2 años. Se debe dejar un intervalo de entre 7 días y 6 semanas entre cada dosis. Los niños de 2 a 5 años requieren una tercera dosis. Dukoral® se utiliza principalmente para viajeros. Dos dosis de Dukoral® proporcionan protección contra el cólera durante 2 años.

ShancholTM y Euvichol-Plus® son básicamente la misma vacuna, producida por dos fabricantes distintos. Su administración no necesita una solución tamponada. Se pueden administrar a todas las personas mayores de un año. El intervalo entre las dosis de estas dos vacunas debe ser como mínimo de 2 semanas. Dos dosis de Shanchol™ y Euvichol-Plus® proporcionan protección contra el cólera durante al menos 3 años, mientras que una dosis proporciona protección a corto plazo.

Shanchol™ está precalificado para ser utilizado en una cadena de temperatura controlada, un enfoque innovador de la gestión de vacunas que permite mantenerlas a temperaturas fuera de la cadena de frío tradicional de +2°C a +8°C durante un periodo de tiempo limitado en condiciones supervisadas y controladas.

Sobre la base de la evidencia disponible, el documento de posición de la OMS de agosto de 2017 sobre las vacunas contra el cólera5 establece lo siguiente:

La vacuna anticolérica oral debe utilizarse en zonas con cólera endémico, en crisis humanitarias con alto riesgo de cólera y durante los brotes de cólera, y siempre en conjunción con otras estrategias de prevención y control del cólera.
La vacunación no debe interrumpir el despliegue de otras intervenciones de salud de alta prioridad para prevenir o controlar brotes de cólera.

En las campañas de vacunación masiva se han utilizado más de 100 millones de dosis de vacuna anticolérica oral. Estas campañas se han llevado a cabo en zonas donde se han producido brotes y en las de mayor vulnerabilidad debido a crisis humanitarias, así como en zonas donde la enfermedad es muy endémica (denominadas «focos»).